提升电子健康档案质量 创新精准便捷服务模式 高质量推进全民全生命周期健康管理
区政协教科卫体委反映：全生命周期健康管理是从健康影响因素的广泛性、社会性、整体性出发，以人的生命周期为主线，对婴儿期、幼儿期、儿童期、少年期、青年期、成年期、老年期等不同阶段进行连续健康管理和服务，对影响健康的因素进行综合治理，力求实现少得病、少得大病、健康长寿的目标。习近平总书记在全国卫生与健康大会上将全生命周期健康管理提到新的高度。《“健康中国2030”规划纲要》强调要“把健康融入所有政策，加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康”。中共十九大进一步强调“完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”。《国务院关于实施健康中国行动的意见》更是为落实健康中国战略、推动全民全生命周期健康管理提供了“路线图”和“施工图”。
近年来，我区以贯彻落实党中央、国务院关于全生命周期健康管理方面的重要决策为遵循，以全国首批国家级健康促进示范区建设为抓手，重视重大疾病防控、优化防治策略、最大程度减少人群患病，积极探索从传统诊病治病向全生命周期健康管理的服务模式转变，形成了不少具有地方特色的有效做法。
一、主要成效
（一）加强部门联动推动全民全生命周期健康管理理念落地生根。以创建全国首批国家健康促进县（区）为重要契机，积极推动“把健康融入所有政策”策略，率先出台关于公共政策健康审查制度的行政规范性文件，探索建立相关政策、规划和重大工程建设项目的健康影响评价机制，在区创建办的牵头领导下，各职能部门在健康管理方面形成良性互动，全民全生命周期健康管理的理念日益得到重视。
（二）电子健康档案的建档率有效提升并提供网上查询服务。以家庭医生团队上门服务为主要手段，做好所服务居民的电子健康档案信息建档和动态更新，以家庭为单位的电子健康档案建档率达到73.41% ，十类重点人群签约率61.78% ，个人档案规范化覆盖率71.95%。与此同时，公众可以依托“浙里办”APP中的“健康舟山”服务栏目查询到自己的部分健康信息，其中高血压和糖尿病患者的电子健康档案开放比例分别达到85.66%、87.39%。
（三）重点人群、特殊人群和慢性病全生命周期健康管理得到加强。以重点人群、特殊人群为服务重点，结合省级高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗的试点，依托医共体实体化运行，建立医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，进一步完善慢性病全周期管理闭环流程。大力推行健康知识进社区、“互联网+护理”、两癌免费筛查等一系列健康管理和健康服务新举措，依托“健康小屋”“健康社区”等平台支持居民在家门口进行自助式日常健康监测，扎实推进全民全生命周期健康管理。
二、存在问题
（一）电子健康档案精准性不够、共享性差、网上查阅的知晓率不高。电子健康档案存在关键健康信息的缺失或重要信息出现逻辑错误，质量有待提高。海岛人户分离现象导致部分离岛进城的居民长期处于健康无人管理状态，调研中发现个别居民多年没有进行健康体检，电子健康档案无法更新，甚至出现建档10多年都没有更新，一定程度上失去建立健康档案对个体健康管理的参考意义。公立医院、基层医疗卫生机构与民营医疗机构之间由于端口开放问题，跨机构诊疗信息不能同步传入等信息壁垒问题一直没有有效解决，导致不能读取未经授权的非本机构诊疗相关信息进行电子健康档案自动更新。电子健康档案网上查询宣传不到位，很多居民不知道可以通过相关渠道查询自己的健康信息。
（二）个体自我健康管理识不强，分层分类的健康管理依然不够给力。一部分居民特别是渔民、有家族遗传史的居民，未充分认识到不健康饮食习惯、遗传因素、不良生活方式等对自身健康的影响，个人健康管理意识需要加强，行为习惯需要持续改进。渔农民健康体检项目针对性不强，基层医疗机构和家庭医生团队对重点人群、特殊人群做好分层分类健康管理依然存在短板，特别是在常态化疫情防控情况下如何统筹安排好更是当下面临的一项挑战。
（三）人户分离造成健康管理服务空心化，新的考核和补偿机制有短板、医务人员不了解。普陀特殊的地理环境造就了部分海岛居民离岛进城、人户分离的现象，加上渔民作业方式改变需要长期在远洋锚地作业，几个月甚至几年不回家，导致这些群体全生命周期健康管理难题一直没有得到有效解决。相关职能部门对基层医疗卫生机构基本公共卫生服务考核和经费补助机制存在一些不合理性，基层医疗机构工作人员对2021年制定的《舟山市普陀区基层医疗卫生机构补偿机制和改革财政补偿实施办法》不是很清楚，出现一些海岛基层医疗卫生机构工作人员担心服务人口减少，进而导致标化工作量减少，相应基本公共卫生服务补助经费减少会影响个人收入，不愿意把离岛进城居民电子健康档案迁出。
三、相关建议
（一）要加快完善电子健康档案信息并提升知晓率和有效使用率。要有效发挥电子健康档案在全生命周期健康管理中的基础作用，形成精准的“健康画像”，在有需要时能及时提供有效的个人健康信息。一是通过报纸、电视、网络、抖音等不同渠道宣传电子健康档案，让更多居民主动参与电子健康档案的规范建档，在确保个人健康信息安全的前提下引导居民通过相关渠道查询个人健康状况，对自己的健康信息进行核实，并根据有关信息提高自我健康管理能力。二是结合移动体检车和“共富方舟”平台增加渔农民健康体检项目，对辖区内所服务居民的电子健康档案建立情况和信息完整性、准确性进行一次全面排摸，特别是对在2009年前后已经建立电子健康档案，但由于人户分离脱离健康管理多年的群体要明确管理责任，采取有效措施并对所有电子健康档案进行精准“纠错”。三是不断提高电子健康档案使用率。要针对不同层级的医务人员加强电子健康档案应用知识的培训，明确电子健康档案调阅浏览不仅局限于基层医疗卫生机构，二三级医疗机构在诊疗服务过程中也必须有意识进行查询，以更全面了解病患健康信息。要结合卫生数字化改革新要求完善电子健康档案建设应用规范，丰富健康管理服务内容，如把中医药健康管理全面纳入服务内容，优化健康服务质量，务实推进电子健康档案有效应用。四是要尽快破解不同系统之间的接口融合难题，加快把区级及以上公立医院、民营医疗机构、健康体检机构的居民诊疗信息、健康相关信息等自动导入电子健康档案。在长三角一体化背景下，综合考虑电子健康档案在长三角城市间的共享和应用，真正实现“在任何时间、任何地点都可以为任意一个授权者提供所需要的健康信息，无论到哪家医疗卫生机构就诊或体检，都能提取到自己以往健康记录”的卫生数字化建设目标。
（二）要持续做好分群体、分阶段、分病种的健康管理。要积极倡导个体自我健康管理，推进分层分类分阶段的健康管理服务理念，探索“共富方舟”+家庭医生团队健康指导，因地制宜加强常态化疫情防控情况下的全生命周期健康管理。一是对生命早期1000天（婚前、孕前、孕期、产后）的人群进行健康管理，做到优生优育。要倡导正确婚育观，主动进行有关检查，建立完整孕期档案，接受科学养育指导。二是对易患慢性非传染性疾病的高危人群进行健康管理，做到未病先防。冠心病、脑卒中、糖尿病等慢性非传染性疾病，通常起病隐匿，早期不易察觉，且病程较长，易反复发作，严重危害健康。对于容易患此类疾病的高危人群，可通过改变生活习惯，如进行体重管理、戒烟限酒、保持健康饮食、坚持运动和控制情绪等多方面进行健康管理，预防疾病发生。三是针对不同生命阶段人群的健康需求开展健康管理，做到先防先治。儿童和青少年时期要注意科学合理用眼预防近视、加强运动预防肥胖、保持心理健康；成年人要养成健康的生活方式，进行必要的心理健康管理，防止高血压、高血糖、高血脂等代谢性疾病，以及工作、生活压力诱发的疾病；老年人主要是通过科学的用药、营养和运动指导，进行慢性病康复及减缓衰老。四是对患有心脑血管疾病、恶性肿瘤等重大疾病的人群进行健康管理，做到已病防变。对这类人群要做好早期筛查，加强健康生活方式管理，进行规范有效治疗，有效减少并发症，防止疾病复发，减少给患者带来的痛苦和对家庭和社会造成的负担。
（三）要多方发力探索精准便捷的全生命周期健康管理新模式。一是要大力探索精准便捷的全生命周期健康管理新模式，结合卫生数字化改革，充分利用互联网医疗、大数据、可穿戴设备和5G等新技术，实现服务对象健康管理信息实时上传、医务人员远程实时提供健康指导，实现医务人员不在现场也可以给予有力健康服务，着力破解海岛居民和远洋渔民全生命周期健康管理难题。二是要积极探索建立最小健康管理单元，以家庭或楼道为单位设立健康管理员，在家庭医生指导下督促家人或楼道居民做好个人的日常健康管理。三是要继续完善现有的基本公共卫生服务考核和经费机制，根据省财政厅《“钱随人走”制度改革总体方案》和《舟山市普陀区基层医疗卫生机构补偿机制和改革财政补偿实施办法》，有效建立“钱随人走”的基本公共卫生服务经费拨付新机制。考虑到海岛的特殊性、医疗服务的不可替代性，对于一些人户分离严重的偏远海岛，要科学合理计算标化工作当量，提供更加精准的偏远海岛基层医疗卫生机构经费补助，并结合实际服务人口减少的不可逆因素给予增加特定专项补助，保障海岛基层医疗卫生机构的正常运行。四是要充分运用数字化改革，建立全生命周期健康服务迁徙机制,压实城区基层医疗卫生机构主体责任,做好离岛进城居民健康服务无缝衔接,形成健康服务闭环管理，着力解决人户分离的海岛居民健康长期脱离有效管理的难题。
